ВКЛАДЫШ ДЛЯ БОЛЬНОГО ГРИППОМ, ОРЗ, АНГИНОИ (ПЕРВИЧНО) (скачать)

ВКЛАДЫШ ДЛЯ БОЛЬНОГО ГРИППОМ, ОРЗ, АНГИНОИ (ПОВТОРНО (скачать)

ВКЛАДЫШ ДЛЯ БОЛЬНОГО ГРИППОМ, ОРЗ, АНГИНОЙ (закрытие) (скачать)

ВКЛАДЫШ ДЛЯ БОЛЬНОГО ГРИППОМ, ОРЗ, АНГИНОИ (ПЕРВИЧНО)

« » 2014г ч мин. в поликлинике, на дому вызов/ актив (подчеркнуть)

Жалобы на: насморк, кашель редкий / частый , сухой, мучительный, с мокротой светлого, желтого, зеленого цвета , в скудном / умеренном

/ обильном кол-ве ; одышку першение /боль в горле умеренную/ выраженную,

саднение за грудиной , повышение t тела до град. С, озноб , ломоту в теле , головную боль, боли в глазах, мышцах, слабость.

Анамнез заболевания: внезапное, постепенное, после переохлаждения, контакта с больным ОРВИ, гриппом с

Из города не выезжал (а). От гриппа не привит(а). В контакте с больными высокопатогенным гриппом не был(а).

Аллергологический анамнез НЕ отягощен / зуд , сыпь / отек Квинке / анафилактический шок на

t= град. С, ЧД в 1 мин; АД мм.рт.ст.; пульс в 1 мин

Общее состояние: удовлетворит., ср. тяжести, тяжелое. Носовое дыхание свободное/затрудненное, выделения есть / нет.

Кожа:физиолог.окраски,гиперемирована чистая ,сухая, влажная. Лимфоузлы подчелюстные не увеличены,

не спаяны с окружающей тканью, безболезненные. Сердце: тоны ясные, приглушены, глухие, шумов нет. Легкие: перкуторно ясный

легочной звук / притупление дыхание везикулярное, жесткое, хрипы (сухие,

влажные, звонкие) Миндалины: розовые/ гиперемированы , не / увеличены до

ст., налеты на левой правой миндалине , в лакунах. Слизистая ротоглотки розовая/ гиперемирована,

Живот: мягкий, безболезненный, болезненный в

Стул до раз в сутки , оформленный / кашицеобразный /жидкий . Мочесиспускания р/ сут., безболезненные.

Дополнительно:

Диагноз оси.:

сои.: Обследование: OAK, ОАМ, мазок на дифтерию,ФлОГК

Лечение: Режим: домашний, амбулаторный .Обильное теплое питье, полоскание зева 6-8 раз в сутки . Перорально :1) Арбидол 0,1 2 табл. 4 р/д 7 дней, реаферон — липинт по 1 капе 2 раза в день 5 дней, тамифлю 75 мг 1 капе. 2 р/д 5 дней 2) ринза 1 табл. 2 р/д, терафлю (колдрекс) 1 саше до 4 р/д , парацетамол 0,5 1 табл. 3 р/д 3) фалиминт , Суприма ЛОР Тантум Верде по 1 табл рассасывая во рту до 4 р/д 4) либексин 100 мг 1 табл. 3 р /д, амброксол 30 мг по 1 т*3 Р/Д 5 дней 5)« ксилен», «санорин», по 1 капле (дозе) в носовой ход 3 р/д до 5 дн.7): амоксициллин 0,5 по 1т*3 р/д, амоксиклав 0,625 1 табл. 3 р/д 5 дн., азитромицин 0,5 1 табл. 1 раза в день 3 дн., макропен 0,4 по 1 т*3 р/д 5 дней 8) фенкарол 25 мг 3 р / д, цетиризин 10 мг 1 р / сут

Временно нетрудоспособен(на) Л/н N открыт с 201 по 201 г.
Активное посещение, явка в поликлинику: Врач общей практики

 

ВКЛАДЫШ ДЛЯ БОЛЬНОГО ГРИППОМ, ОРЗ, АНГИНОИ (ПОВТОРНО)

« » 2014г ч мин. в поликлинике, на дому актив / вызов

Жалобы на: насморк, кашель редкий / частый , сухой, мучительный, с мокротой светлого, желтого, зеленого цвета , в скудном /

умеренном / обильном кол-ве ; одышку першение /боль в горле умеренную/

выраженную, саднение за грудиной , повышение t тела до град. С, озноб , ломоту в теле , головную боль, мышцах, слабость.

Состояние: улучшилось, без динамики, ухудшилось

t= град. С, ЧД в 1 мин, , АД мм.рт.ст. пульс в 1 мин

Общее состояние: удовлетворит., ср. тяжести, тяжелое. Носовое дыхание свободное/затрудненное, выделения есть / нет.

Кожа:физиолог.окраски,гиперемирована чистая ,сухая, влажная. Лимфоузлы подчелюстные не увеличены,

не спаяны с окружающей тканью, безболезненные. Сердце: тоны ясные, приглушены, глухие, шумов нет. Легкие: перкуторно ясный

легочной звук / притупление дыхание везикулярное, жесткое, хрипы (сухие,

влажные, звонкие) Миндалины: розовые/ гиперемированы , не / увеличены до

ст., налеты на левой правой миндалине , в лакунах. Слизистая ротоглотки розовая/ гиперемирована,

Живот: мягкий, безболезненный, болезненный в

Стул до раз в сутки , оформленный / кашицеобразный /жидкий . Мочесиспускания р/ сут, безболезненные.

Дополнительно:

Диагноз :осн.:

сои.:

Обследование: OAK, ОАМ, общий анализ мокроты, Ф-графия ОГК, R-графия Консультация:

Лечение: Режим: домашний/ амбулаторный; продолжить в прежнем объеме терапию от

К лечению:

Временно нетрудоспособен (на) Л/н N продлен / закрыт с 2014г по/ к труду с 2014 г.

Активное посещение, явка в поликлинику: 2014г. / Случай закрыт.

Врач общей практики

 

ВКЛАДЫШ ДЛЯ БОЛЬНОГО ГРИППОМ, ОРЗ, АНГИНОЙ (закрытие) 4

« » 2014г ч мин.

Жалобы на : не отмечает насморк , редкий кашель

Состояние: улучшилось значительно : нет лихорадки,кашель единичный, сухой

t= град. С, ЧД в 1 мин, , АД мм.рт.ст. пульс в1мин

Общее состояние: удовлетворительное. Носовое дыхание свободное/затрудненное, выделения есть/нет.

Кожные покровы: физиолоической окраски, чистые, умеренно — влажные. Подчелюстные лимфоузлы не увеличены, не спаяны с окружающей тканью, безболезненные. Сердце: тоны ясные, шумов нет.

Над легкими : перкуторно ясный легочной звук, аускультативно везикулярное дыхание.

Миндалины : розовые. НЕ увеличены до cm. Слизистая ротоглотки розовая. Живот: мягкий, безболезненный .

Стул нормальный, регулярный, частотой до раз в сутки, жидкий. Мочесиспускания р / сут., безболезненные

Диагноз : осн.:

соп.:

Обследование: OAK, ОАМ, общий анализ мокроты, Ф-графия ОГК, R-графия Консультация: Лечение : отмена всех назначений , профилактика простуд

Трудоспособен (на)Л/н N закрыт с 2014г. К труду с 2014г.

Случай закрыт.

Врач общей практики

Добавить комментарий