ОРВИ вариант№2 (с лечением) (скачать)

Первичный осмотр терапевта

«___» ______________ 2017 в поликлинике, на дому вызов/ актив (подчеркнуть)

Жалобы на: насморк, кашель редкий / частый , сухой, мучительный, с мокротой светлого, желтого, зеленого цвета , в скудном / умеренном/ обильном кол-ве ; одышку , першение /боль в горле умеренную/ выраженную,

саднение за грудиной , повышение t тела до __ град. С, озноб , ломоту в теле , головную боль, слабость.

Анамнез з-я: внезапное, постепенное, после переохлаждения, контакта с больным ОРВИ, От гриппа не привит(а).

Аллергологический анамнез НЕ отягощен / зуд , сыпь / отек Квинке / анафилактический шок на _______________

Медико-экспертный анамнез: работает_______________ Инвалидность______ Л/Н в 2017 году_____________________

t=_________ град. С, ЧД _______________ в 1 мин ; АД _______________ мм.рт.ст.; пульс _____________ в 1 мин

Общее состояние: удовлетворительное, средней степени тяжести. Носовое дыхание свободное/затрудненное, выделения есть / нет. Перкуссия ППН безболезненная, болезненная. Миндалины: розовые/ гиперемированы, не / увеличены, налеты на левой правой миндалине, в лакунах. Кожа: физиолог.окраски, гиперемирована чистая ,сухая, влажная. Лимфоузлы подчелюстные не увеличены,не спаяны с окружающей тканью, безболезненные. Сердце: тоны ясные, приглушены. Легкие: перкуторно ясный

легочной звук / притупление. Дыхание везикулярное, жесткое, хрипы сухие, влажные___________. Слизистая ротоглотки розовая/ гиперемирована Язык чистый влажный обложен. Живот: мягкий, безболезненный, в ________________________

Стул до ___ раз в сутки , оформленный / кашицеобразный /жидкий .Мочеиспускания _____ р/ сут., безболезненные.

Дополнительно:

Диагноз осн.: J06.9 Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная

Диагноз соп.: _____________________________________________________

Обследование: ОАК, ОАМ, мазок на дифтерию, общий анализ мокроты, ФлОГК. Консультация___________________

Лечение: Режим: домашний, амбулаторный .Обильное теплое питье, полоскание зева 6-8 раз в сутки . Промывать нос р-ром АКВА МАРИС. Отривин капли в нос.

Перорально :  Эргоферон по схеме, полоскать горло тантум верде х 4 р в день, стрепсилс по 1 паст. 4 раза день (рассосать при боли в горле), амбробене по 30 мг 3 раза в день, ТераФлю по 1 порошку 2 раза в день, № 3.

Временно нетрудоспособен(на) Л/н N _____________________________ открыт с _____________ по ______________

Активное посещение, явка в поликлинику: ________________2017г.

ВКЛАДЫШ ДЛЯ БОЛЬНОГО ГРИППОМ, ОРЗ, АНГИНОЙ (ПОВТОРНО)

«_____» ____________ 2017 г. в поликлинике, на дому актив / вызов

Жалобы на: насморк, кашель редкий / частый , сухой, мучительный, с мокротой светлого, желтого, зеленого цвета , в скудном /умеренном / обильном кол-ве ; одышку першение /боль в горле умеренную/ выраженную, саднение за грудиной , повышение t тела до __ град. С, озноб , ломоту в теле , головную боль, мышцах, слабость.

Состояние: улучшилось, без динамики, ухудшилось _________________________________________________________

T _______ град. С, ЧСС_______ в 1 мин, , АД ____________ мм.рт.ст. ЧД_______ в 1 мин

Общее состояние удовлетворительное, средней степени тяжести. Носовое дыхание свободное/затрудненное, выделения есть / нет. Перкуссия ППН безболезненная, болезненная. Миндалины: розовые/ гиперемированы, не / увеличены, налеты на левой правой миндалине, в лакунах. Кожа: физиолог.окраски, гиперемирована чистая ,сухая, влажная. Лимфоузлы подчелюстные не увеличены,не спаяны с окружающей тканью, безболезненные. Сердце: тоны ясные, приглушены. Легкие: перкуторно ясный

легочной звук / притупление. Дыхание везикулярное, жесткое, хрипы сухие, влажные___________. Слизистая ротоглотки розовая/ гиперемирована Язык чистый влажный обложен. Живот: мягкий, безболезненный, в ________________________Стул до ___ раз в сутки , оформленный / кашицеобразный /жидкий .Мочеиспускания _____ р/ сут., безболезненные.

Дополнительно:

Диагноз осн.: J06.9 Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная_

Диагноз соп: __________________________________________________________

Обследование:                                      Консультация: ______________

Лечение: Режим: домашний/ амбулаторный; продолжить в прежнем объеме терапию от

К лечению: __________________________________________________________________________

Нетрудоспособен (на) Л/н N ______________________ продлен / закрыт________________2017 .

Активное посещение, явка в поликлинику: _________________________2017

Добавить комментарий