Министерство здравоохранения РФ

Наименование учреждения

МБУЗ « …………………       РБ»

лицензия………….. от………………
 
 
 
Справка
о медицинском освидетельствовании на состояние опьянения
(алкогольного, наркотического или иного токсического)
 
20 16 г.
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения
Адрес места жительства
2. Основание для медицинского освидетельствования
протокол №       письменное направление        работодателя               личное  заявление   Причина освидетельствования – контроль трезвости водителя
3.  Наименование  структурного  подразделения  медицинской  организации,  в

котором проводится медицинское освидетельствование

ГБУЗ «……………..   ЦРБ»  приемное отделение

 

По результатам освидетельствования________________клинические признаки

                                                      (обнаружены/не обнаружены)

опьянения. Медицинское освидетельствование будет завершено по получении результатов химико-токсикологического исследования биологического объекта.

5.  Кем освидетельствован (должность, фамилия и инициалы врача (фельдшера).  

Врач психиатр-нарколог

Иванов И.И.

 

                                                                                                                                         Подпись
М.П.
Копию справки получил освидетельствуемый (законный представитель) _____________________________________________________________________
                                                                                                         (Ф.И.О., подпись)

Добавить комментарий