Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
от 18 декабря 2015 г. N 933н

Форма

Министерство здравоохранения РФ

Наименование учреждения

ГБУЗ «……………………… ЦРБ»

Лицензия № ……………….
От ……………………..
Медицинская документация

Учетная форма N 307/у-05

Утверждена приказом Министерства

здравоохранения Российской Федерации

от 18 декабря 2015 г. N 933н

Акт
медицинского освидетельствования на состояние опьянения
(алкогольного, наркотического или иного токсического)
 
20 17 г.
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения
Адрес места жительства
Сведения об освидетельствуемом лице заполнены на основании паспорта серия      №

водительского удостоверения №

2. Основание для медицинского освидетельствования
(протокол  о  направлении  на  медицинское  освидетельствование, письменное направление  работодателя,  личное  заявление,  фамилия, имя, отчество (при наличии)     должностного     лица,     направившего     на     медицинское освидетельствование):    протокол № ………..     письменное направление работодателя ………….              личное  заявление……………   Причина освидетельствования – контроль трезвости водителя
3.  Наименование  структурного  подразделения  медицинской  организации,  в

котором проводится медицинское освидетельствование

ГБУЗ «………………            ЦРБ»  приемное отделение

 

4. Дата и точное время начала медицинского освидетельствования                       18.04.2017
5.  Кем освидетельствован (должность, фамилия и инициалы врача (фельдшера), сведения  о  прохождении подготовки  по  вопросам  проведения медицинского освидетельствования:   наименование  медицинской  организации, дата  выдачи документа)  

Врач психиатр-нарколог

Иванов Иван Иванович   сертификат № ……. от 25.09.2017

 

 

6.  Внешний вид освидетельствуемого (наличие видимых повреждений, следов от инъекций)
одежда повседневная, ранений и ушибов нет.

рабочая одежда, униформа и возможные видимые ссадины, синяки

Неопрятный, следов от инъекций не обнаружен.

Опрятен, одежда чистая, на теле повреждений нет, следов инъекций не обнаружено.

7. Жалобы освидетельствуемого на свое состояние не предъявляет
8. Изменения психической деятельности освидетельствуемого Эйфоричен, Поведение адекватное, соответствует процедуре освидетельствования, инструкции выполняет правильно,, спокоен.

 

результат пробы Шульте Пробу со счетом выполняет с ошибками, по таблице Шульта 2 мин. 40 сек. (норма до 45 сек  это удалить)
9. Вегетативно-сосудистые реакции освидетельствуемого Кожные покровы чистые. Гиперемия лица, шеи. Язык влажный.

Кожные покровы чистые, телесного цвета, нормальной влажности, видимые слизистые чистые, розового цвета.

зрачки (сужены, расширены, в норме) зрачки средней величины
реакция на свет (живая, вялая) реакция на свет живая
склеры чистые, легкая гиперемия, гиперемированы, Инъекция склер
нистагм горизонтального нистагма нет.  Нистагм при взгляде в стороны  

 

10. Двигательная сфера освидетельствуемого:  Мимика живая
речь внятная, ясная, смазанная, замедленного темпа, обычного темпа, ускоренного темпа. ( Для проверки– просят сказать «сиреневенький», быстро выговорить- это удалить.)
походка Походка не нарушена, шатающаяся,  пошатывание при поворотах
устойчивость в позе Ромберга (устойчив, неустойчив) В позе Ромберга устойчив.
точность выполнения координационных проб Пальце-носовую пробу выполняет без промахивания, симметрично.
результат пробы Ташена

(Методика — обследуемому предлагают, стоя на месте, совершить 5 оборотов вокруг собственной оси в течение 10 секунд. Затем его останавливают и просят зафиксировать взор на каком-либо предмете, который врач держит у него перед глазами на расстоянии 25 см. По секундомеру отмечают время длительности появляющегося нистагма. Обычно у здорового индивида длительность нистагма не превышает 10 секунд. В случае опьянения этот показатель увеличивается – это все удалить!!!)

проба Ташена 12 сек. (норма до 10 сек удалить)
11.   Наличие   заболеваний   нервной   системы,  психических  расстройств, перенесенных травм (со слов освидетельствуемого)  Отрицает

ЧМТ в 1999г

12.  Сведения  о  последнем  употреблении  алкоголя, лекарственных средств, наркотических средств и психотропных веществ (со слов  освидетельствуемого) Месяц назад пил водку в объеме до 250 мл.

Неделю назад пил пиво в объеме до 1л.

2 дня назад курил «коноплю»

13. Наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе освидетельствуемого

 

Резкий (Легкий) запах алкоголя изо рта при быстром выдохе с близкого расстояния.

Не определяется

13.1.   Время  первого  исследования,  наименование  технического  средства измерения,   его  заводской  номер,  дата  последней  поверки,  погрешность технического средства измерения, результат исследования 18.04.2017
13.2.  Второе  исследование  через  15  —  20  минут:  время  исследования, результат  исследования  (наименование технического средства измерения, егозаводской  номер, дата последней поверки, погрешность технического средства измерения  указываются в случае использования другого технического средства  измерения) 2:01

 

18.04.2017

14. Время отбора биологического объекта у освидетельствуемого  

18.04.2017

Результаты  химико-токсикологических  исследований  биологических  объектов

(название  лаборатории, методы исследований, результаты исследований, номер

справки о результатах химико-токсикологических исследований)

15.  Другие  данные  медицинского  осмотра  или  представленных  документов  (указать, какие, дату проведенных медицинских вмешательств)
16. Дата и точное время окончания медицинского освидетельствования 18.04.2017
17. Медицинское заключение, дата его вынесения установлено состояние опьянения.

 

состояние опьянения не установлено.

 

от медицинского освидетельствования освидетельствуемый (законный представитель освидетельствуемого) отказался.

18. Подпись врача (фельдшера)
         М.П.

Добавить комментарий