Наименование медицинской организации ГБУЗ КО «………………. РБ»
Адрес: ………
Лицензия …………..
                                                                                                     Код формы по ОКУД 1……….
                                                                                                                              Код Учреждения по ОКПО …………..
                                                                                                                                        Медицинская документация форма»002-0/у
                                                                                                                                    Утверждена приказом Минздрава России
                                                                                                                         от 30 июня 2016 года номер 441н
 
Медицинское заключение серия   РП №______________
об отсутствии в организме человека наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов
1. 1.Фамилия, имя, отчество (при наличии):
2. 2.Дата рождения:
 3.3Адрес:
4. 4.Дата выдачи медицинского заключения: 18.04.2017г.
5.Медицинское заключение: Выявлено отсутствие в организме человека наркотических средств,
                                                                                          психотропных веществ и их метаболитов.
 Врач психиатр-нарколог______________________________________________________
                                                                                                                                (подпись, Ф.И.О. личная печать)
 
ГБУЗ  «…………..районная больница»
Направление на ХТИ
Цель химико-токсикологических исследований:
опиаты, каннабиноиды, амфетамины, кокаин,  барбитураты, метадон, фенциклидин
Номер карты № ……..
Ф.И.О.  ………………………
Год рождения:………
Адрес : …………
Врач психиатр-нарколог
                                                _____________________
Дата 18.04.2017

 

Добавить комментарий