Первичный осмотр врача________________________ Дата _________________________ время

ЖАЛОБЫ:_______________________________________________________________________________________________ ANAMNESIS MORBI.

Заболел(а) остро, постепенно. Начало заболевания с______________________________________________________________________________________________________
За мед.помощью (не)обращался в ЦРП, ВА____________к врачу_________________.Амбулаторное лечение: нет,да:__________________________________________________________________________________________________
Эффект лечения:есть,нет,умеренный. Обращение в СМП:нет,да___раз(а).Доставлен в пр.покой по экстренным показаниям(да,нет) с места сделано:_________________________________________________________________________
Госпитализируется в_______________________________отделение ЦРБ.

ANAMNESIS VITAE.
Состоит на”Д”(да,нет) врача____________________с ДЗ:____________________________________________________________________________________________________
Регулярность лечения(да, нет, амб, стац).Последняя госпит.____________где________________________________________________________
Перенесенные заб: ТБС нет, да______г. Вир. Гепатит нет, да_______г. Бруцеллез нет, да__________г
Операции:нет,да___________________________осложнения______________________

Гемотрансфузии: нет, да_________г  Осложнения__________________________________________
Аллергоанамнез:спокоен,отягощен__________________________________________________________________________
Жил-быт.условия: (не) удовл. Питание (не) достаточное.
Вредные привычки: курение нет,да____лет ,алкоголь нет,да____лет ,наркотики нет,да_____лет.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
Общее состояние (средней, тяжелой, крайне-тяжелой, терминальной) степени тяжести,(не)стабильное,обусловленное_______________________________________________________________________
Сознание (ясное, заторможенное, сомнолентное, ступорозное, сопорозное, кома___ст)
По шк.Глазго_____баллов.Поведение: (дез)ориентирован, возбужден, спокоен. Реакция
на осмотр: спокойная, негативная, плаксивая. Положение больного: активное, пассивное, вынужденное  _______________________________________________________________________
Конституция: астеничная, нормостеничная, гиперстеничная. Кожа: чистая,  высыпания______________________________
Обычного цвета, бледная, (суб)иктеричная, землистая, гиперемирована________________________
Цианоз: нет, да, диффузный, локальный___________________________Влажность: сухая, нормальная, повышенная, гипергидроз. Видимые слизистые: бледные, розовые, гиперемированыгиперемированны_________Влажность:сухие,снижена,нормальная,повышенная.
Жировая клетчатка: слабо, умеренно, чрезмерно выражена,(не)равномерна_______________________________________
Перифер.отеки: нет, да, генерализованные,локальные________________________________________________________
Перифер.л/узлы увеличены:нет,да_________________________________________Т_________*С_
Мышцы:гипо,нормо,гипер тонус.Развиты:слабо,умеренно,выражено. Рост_____см, вес_____кг.
Судороги: нет, да. Тонические,клонические,смешанные.Органы дыхания: дыхание ч/з рот и нос свободное да,нет__________________________________Гр.клетка: симметрична да,нет________________деформации нет,да______
При дыхании подвижность обеих половин симметрична да,нет Участие доп..группы мышц в акте дыхания: нет ,да____
Пальпаторно: болезненность: нет,да справа по___________________линии,на ур_____________ребра, слева по___________линии,на ур__________________ребра. Голосовое дрожание проводится равномерно да,нет_________
Перкуторно: нормальный легочной звук да,нет Аускультативно дыхание: везикулярное,пуэрильное,жесткое,бронхиальное,ларинготрахеальное, саккадированое,амфорическое,ослабленное, по типу Куссмауля,Биота,Чейна-Стокса,Грокка  Над  всеми легкими,справа,слева,верхних,средних,нижних отделах______________Хрипы: нет,да;сухие(высокого,низкого,среднего тембра),влажные(мелко,средне,крупно пузырчатые,крепитация),над всеми легкими,справа,слева,верхних,средних,нижних отделах.  Одышка: нет,да,инспираторная,экспираторная,смешанная. ЧДД_______ в минуту.
Сердечно-сосудистая с-ма.
При осмотре: Яремные вены набухшие да,нет. Верхушечный толчок определяется нет,да в______м/р. Эпигастральная пульсация нет,да, Аускультативно: Тоны-ясные,приглушены,ослаблены,звучные за счет искусственного клапана,Сердечные шумы: особенности______________________________________________________________________
Ритм sin-да,нет.Тахикардия,брадикардия,тахиаритмия,брадиаритмия. ЧСС_____ в минуту. Пульс наполнение и напряжение: малое,слабое,полное,напряженное,удовл.свойств,пустое,нитевидное,отсутствует. Частота Ps____в мин. Дефицит пульса : нет , да____________в минуту АД____________________________________мм.Hg.

Органы ЖКТ.
Язык: влажен,суховат,сухой. Чистый,обложен______________________налетом. Глотание нарушено нет,да_______________
Пищевод проходим: да,затруднено,нет_Живот: правильной формы  да,нет___Грыжевые выпячивания: нет,да_____________
Величина: впалый,норм,увеличен за счет-ожирения,асцита,пневматоза к-ка,опухоли,непроход-ти. Пальпаторно: мягкий,мышечный дефанс,напряжен. Болезненный нет,да в_________________________________________________________________________________обл.
С-м Ортнера пол,отр. Флюктуация свободной жидкости в бр.полости:нет,да Аускультативно: перистальтика кишечника: активная,вялая,отсутствует. Печень: увеличена нет,да  на____см ниже реберной дуги,сморщена,уменьшена,болезненна да,нет Консистенция:пл-эласт,мягкая,твердая. Край: острый,закруглен. Чувствителен: нет,да Желчн.пузырь: пальпируется-нет,да___,болезненный: нет,да. Селезенка: пальпируется нет,да. Увеличена: нет,да,плотная,мягкая.Перкуторно длинник______см.
Стул:регулярен,запоры,частый.Консистенция: водянистая,слизеобразная,жидкая,кашицеобразная, нормально-оформленная,твердая. Цвет: обычный,желтый,зеленый,ахоличный,черный. Примеси: нет,слизь,гной,кровь. Запах: обычный,зловонен. Гельминты нет,да____
Мочевыделительная система.
Область почек визуально изменена: нет,да,справа,слева____________________________________________________________________
С-м Пастернацкого отр,пол,справа,слева. Пальпируются: нет,да,справа,слева_______ Диурез: сохранен,регулярен,снижен,частый,малыми порциями,ишурия(острая,хрон,пародоксаль, полная,неполная),никтурия,олигоурия_______мл/сут,анурия______мл/сут. Болезненность: нет,да,вначале,в конце,в течении всего мочеиспускания. Выделения из уретры: нет,слизистые,гнойные,сукровичные,кровянистые,др.___________________
STATUS NERVOSUS.
Лицо симметричное: да,нет. Сглаженность носогубного треугольника: слева,справа. Глазн.щели D S. Гл.яблоки: по центру,конвергированы,дивергированы,синхр.влево,синхр.вправо. Зрачки D S. Фотореакция: живая,вялая,отсутствует. Диаметр зрачка: OD сужен,средний,расширен. OS сужен,средний,расширен. Движения гл.яблок: сохранены,ограничены______________________
Нистагм нет, да: горизонт., вертик., ротацион; крупно-, средне-, мелко-размашыстый; постоянный, в краевых отведениях. Парезы: нет,да. Гемипарез: слева, справа. Парапарез: нижний, верхний.  Тетрапарез. Девиация языка: нет вправо, влево. Пальпация нерв.стволов и точек выхода болезненна: нет,да__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
Тонус мышц D S. Гипо-, а-,нормо-,тония (слева, справа). Сухожильные рефлексы: справа оживлены,  снижены, отсутствуют, слева оживлены, снижены, отсутствуют.______________________________________________________________________________________
Менингеальные знаки: Ригидность затыл.мышц на_____пальца. С-м Кернига отр,пол.______ С-м Брудзинского отр,пол. Корешковые знаки: С-м Ласега отр,пол._______Дополнитель.данные:
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
______________________________________________________________
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1 ОАК(развернутый),ОАМ. 2 БХК (о. белок, билирубин, трансаминазы, сахар, креатинин, мочевина, холестерин, ), КОАГУЛОГРАММА, Гр.крови и h.
3 М/Р,RW. 4 Кал на я/г,копрология,бак.посев кала 6 ЭКГ. 7 ФЛ.ОРГ.ГР.КЛЕТКИ..  8 ФГДС
9 R-графия в двух проекциях____________________________________________________________
10 Консультация врача-________________________________________________________________
ЛЕЧЕНИЕ: