МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА для дом интерната
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ В ДОМ-ИНТЕРНАТ.
…………………………………………………………..
            Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту
Фамилия, имя, отчество:
Год рождения
Состояние здоровья : ХИГТ сложного генеза (ЦА, АГ). С-м вестибулопатии, субкомпенсация. Гипертоническая болезнь. Риск 3.
Соп.: Анофтальмия ОД., открытоугольная глаукома левого глаза, почти зрелая катаракта лев.глаза
Заключение врачей — специалистов
Терапевта
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Хирурга
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Оториноларинголога
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дерматовенеролога
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Окулиста
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Стоматолога (зубного врача)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Фтизиатр
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Онколога
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Психиатра
___________________________________________________________________________
Главный врач ____________________    _________________________
М.П              (подпись)                   (Ф.И.О.)
                                          «___» __________________ 20___ г.

 

Добавить комментарий