Заявление на обработку персональных данных для ВМП
Начальнику департамента
охраны здоровья населения
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество пациента)
даю согласие департаменту охраны здоровья населения  ………………  области на
обработку  и использование  данных,  содержащихся  в настоящем  заявление с
целью   организации   оказания   высокотехнологичной   (специализированной)
медицинской помощи.
  1. Дата рождения ____________________________________________________________
(число, месяц, год)
  1. Пол______________________________________________________________________
(женский, мужской — указать нужное)
  1. Документ, удостоверяющий личность
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
  1. Адрес регистрации по месту жительства
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес по месту регистрации)
  1. Адрес фактического проживания
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания)
  1. Контактный телефон ______________________________________________________
  2. Адрес электронной почты (при наличии) ______________________________________
  3. Наименование страховой компании,  серия  и  номер  страхового  полиса
обязательного медицинского страхования
___________________________________________________________________________
  1. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _____________________
 (номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования)
  1. Социальная группа: дошкольник,   школьник,   студент,   работающий,
неработающий, пенсионер (нужное подчеркнуть)
  1. Наличие инвалидности: есть нет (нужное подчеркнуть)
  2. Сведения о законном представителе <*>
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
 (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, контактный телефон)
___________________________________________________________________________
  1. Дата рождения законного представителя
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
  1. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
  1. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
<*> Примечание:  Пункты 1215  заполняются  в том случае,  если заявление
заполняет законный представитель гражданина Российской федерации.
  1. Об ответственности за  достоверность   представленных   в  настоящем
заявлении сведений предупрежден/предупреждена (нужное подчеркнуть)
  1. На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по
телефонам  и (или)  электронной  почте,   указанным  в заявлении  согласен/
согласна (нужное подчеркнуть)
    Прилагаю копии следующих документов:
  1. Письменное заявление в департамент;
  2. Копия паспорта Российской Федерации;
  3. Копия свидетельства о рождении пациента (для детей);
  4. Копия паспорта одного из родителей (для детей);
  5. Копия полиса обязательного медицинского  страхования  пациента (при
    наличии);
  1. Копия свидетельства  обязательного   пенсионного  страхования  (при
    наличии);
  1. Заявление о согласии на обработку персональных данных;
  2. Подробная выписка из медицинской карты амбулаторного (стационарного)
    больного,  содержащая  сведения  о  состоянии  здоровья  и  проведенном
    лечении;
  1. Решение врачебной  комиссии   медицинской  организации  с  участием
    главного (ведущего)  специалиста территории,  направившего  больного  о
    нуждаемости в высокотехнологичной медицинской помощи;
  1. Заключение главного (ведущего) специалиста области о нуждаемости в
    высокотехнологичной медицинской помощи;
  1. Талон-направление территории   по  месту  наблюдения   и  лечения
    пациента;
  1. Талон N 2 на  получение  специальных  талонов  на проезд  к  месту
    лечения;
  1. Направление к месту лечения для получения медицинской помощи;
  2. Заключение врачебной  комиссии  об  оказании   высокотехнологичной
    медицинской помощи;
  1. Уведомление о  дате   госпитализации/о  необходимости  проведения
    дообследования/об отказе в госпитализации.
Подпись пациента (законного представителя) ________________________________
Дата ______________________________________________________________________
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление и документы пациента принял
___________________________________________________________________________
    _______________________                        ________________________
      (дата приема заявления)                               (подпись специалиста)

Добавить комментарий