Направление на МСЭ ОБРАЗЕЦ
Медицинская документация
форма № 088/у-06
Министерство здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
ГБУЗ «…………………        РБ».
…………….область  ………………………………………………….
(наименование и адрес организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь)
НАПРАВЛЕНИЕ
на медико-социальную экспертизу организацией,
оказывающей лечебно-профилактическую помощь
Дата «_____»_____________________20____г.
  1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу далее (гражданин): Иванов Иван Иванович
  2. Дата рождения: 01.01.1854
  3. Пол: мужской    
  4. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина (заполняется при наличии законного представителя):________________________________________________________________
  5. Адрес места жительства гражданина (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации): ……….область. ……………………
  6. Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей группы, категория «ребенок-инвалид» (нужное подчеркнуть)
  7. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: 20%
                                                                                          (заполняется при повторном направлении)
  1. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).
  2. Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу
__________________________________ не работает
(указать должность, профессию, специальность, квалификацию и стаж работы по указанной должности, специальность, квалификации;
в отношении неработающих граждан сделать запись «не работает»)
  1. Наименование и адрес организации, в которой работает гражданин:
  2. Условия и характер выполняемого труда:
  3. Основная профессия (специальность): Зоотехник, бригадир
  4. Квалификация по основной профессии (класс, разряд, категория, звание):
  5. Наименование и адрес образовательного учреждения:
  6. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть):
  7. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение:
  8. Наблюдается в организациях, оказывающих лечебно-профилактическую помощь, с_ 2005 года
  1. История заболевания (начало, развитие, течение, частота и длительность обострений, проведенные лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия и их эффективность): Работал бригадиром в отделении крупнорогатого скота. Имел контакт с инфицированными животными. Впервые диагноз хр.бруцеллез поставлен в 1884г. Дважды проходил лечение в 8 инфекционной больнице г. …………. В 2009 году обследовался в областном профцентре. Заболевание признано профессиональным от 08..04.2009г. Сезонные обострения 2 раза в год. 2 раза в год получает амбулаторное лечение по месту жительства.
 (подробно описывается при первичном направлении; при повторном направлении отражается динамика за период между освидетельствованиями, детально описываются выявленные в этот период новые случаи заболеваний, приведших к стойким нарушениям функций организма)
  1. Анамнез жизни (перечисляются перенесенные в прошлом заболевания, травмы, отравления, операции, заболевания, по которым отягощена наследственность, дополнительно в отношении ребенка указывается, как протекали беременность и роды у матери, сроки формирования психомоторных навыков, самообслуживания, познавательно-игровой деятельности, навыков опрятности и ухода за собой, как протекало ранее развитие (по возрасту, с отставанием, с опережением)):
Проживает в благоустроенной квартире на 1 этаже 1этажного дома, с женой. Имеется приусадебное хозяйство. Образование: 10 классов СОШ, закончил техническое училище в г………. в 1868году по специальности сварщик, стаж работы 25 лет. По профессии зоотехник стаж работы 5 лет. В настоящее время не работает.
Сопутствующий диагноз: Поясничный остеохондроз. Хроническое рецидивирующее течение.      
(заполняется при первичном направлении)
  1. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев):
Дата (число, месяц, год)
начала временной нетрудоспособности
Дата (число, месяц, год)
окончания временной нетрудоспособности
Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности
Диагноз
  1. Результаты проведенных мероприятий по медицинской реабилитации в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (заполняется при повторном направлении, указываются конкретные виды восстановительной терапии, реконструктивной хирургии, санаторно-курортного лечения, технических реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, а также сроки, в которые они были предоставлены; перечисляются функции организма, которые удалось компенсировать или восстановить полностью или частично, либо делается отметка, что положительные результаты отсутствуют):
проводимое лечение (СКЛ, НПВП, ноотропная терапия, хондропроеткторы, витамины) способствует компенсации утраченных функций и стабильному состоянию (уменьшение болевого синдрома, повышение двигательной активности)
  1. Состояние гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу (указываются жалобы, данные осмотра лечащим врачом и врачами других специальностей):
Жалобы на общую слабость, постоянные, ноющие боли в суставах рук и ног, мышцах, скованность по утрам. Периодические боли  в пояснице.
.Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожа телесного цвета, чистая, умеренной влажности,  Видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Тонус, тургор тканей удовлетворительный. При пальпации мышц конечностей и спины определяются болезненные участки. Пальпируются небольшие плотные болезненные образования в подкожной клетчатке на голенях, предплечьях, спине. Отеков нет. Дыхание везикулярное по всем легочным полям. ЧД=18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС=78 в мин. АД 140/90. Живот мягкий на пальпацию не реагирует. С-м поколачивания отрицательный с 2-х сторон. Стул, мочеиспускание не нарушены.
  1. Результаты дополнительных методов исследования (указываются результаты проведенных лабораторных, рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых, психологических, функциональных и других видов исследований):
ОАК от 30.03.16:. Hb 143г/л , L 8,22*10/9, Эр.5,12*10/12, СОЭ 6 мм.
ОАМ от 30.03.16. уд.вес 1020 , pH 5,5, эпит 2-3. впзр., лейкоциты  1-2 впзр,  сахар отр. белок — отр.
Биохимический анализ крови от 30.03.16   сахар 6,5 мм/л,  холестерин 5,2 мм/л.
Консультация инфекциониста 11.05.2016 — диагноз: Хронический бруцеллез, смешанная форма: локомоторная, урогенитальная, нервная; деформирующий артроз плечевых суставов 2 ст. ФСН 0 ст, коленных суставов 2-3ст. ФСН 1ст., межфаланговых и лучезапястных суставов ФНС 0ст.; Двухсторонний сакроилеит. Синдром полинейропатии верхних и нижних конечностей. Нейрогенная дисфункция мочевыводящих путей с гиперрефлексией.
Консультация профпатолога: 12.05.2016- заключение: Заболевание от воздействия биологических факторов. Хронический бруцеллез смешанная форма: локомоторная, урогенитальная, нервная; с проявлениями деформирующего артроза плечевых суставов 2 ст. ФСН 0 ст, коленных суставов 2-3ст. ФСН 1ст., межфаланговых и лучезапястных суставов ФНС 0ст.; двухстороннего сакроилеита, синдрома полинейропатии верхних и нижних конечностей, нейрогенная дисфункции мочевыводящих путей с гиперрефлексией. Заболевание профессиональное от 08.04.2009г. А 23.
  1. Масса тела (кг)______100_____, рост (м)________1.70___, индекс массы тела_______35_________
  2. Оценка физического развития: нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост) (нужное подчеркнуть)
  3. Оценка психофизической выносливости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть)
  4. Оценка эмоциональной устойчивости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть)
  5. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:
      а) код основного заболевания по МКБ: А23.0
      б) основное заболевание: Заболевание от воздействия биологических факторов. Хронический бруцеллез смешанная форма: локомоторная, урогенитальная, нервная; с проявлениями деформирующего артроза плечевых суставов 2 ст. ФСН 0 ст, коленных суставов 2-3ст. ФСН 1ст., межфаланговых и лучезапястных суставов ФНС 0ст.; двухстороннего сакроилеита, синдрома полинейропатии верхних и нижних конечностей, нейрогенная дисфункции мочевыводящих путей с гиперрефлексией.
     в) сопутствующие заболевания:
Поясничный остеохондроз. Хроническое рецидивирующее течение.   
      г) осложнения:
  1. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть)
  2. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий (нужное подчеркнуть)
  3. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть)
  1. Цель направления на медико-социальную экспертизу (нужное подчеркнуть): для установления инвалидности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах, для разработки (коррекции) индивидуальной программы реабилитации инвалида (ребенка-инвалида), программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания, для другого (указать):
  2. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации для формирования или коррекции индивидуальной программы реабилитации инвалида (ребенка-инвалида), программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания:
Курсы восстановительной терапии ( НПВС, хондропротекторы, витаминотерапия, ангиопротекторы) 2 раза в год. Санаторно-курортное лечение 1 раз в год по профилю — заболевания опорно-двигательного аппарата._
(указывается конкретные виды восстановительной терапии (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), реконструктивной хирургии (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), технической средств медицинской реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, заключение о санаторно-курортном лечении с предписанием профиля, кратности, срока и сезона рекомендуемого лечения, о нуждаемости в специальном медицинском уходе лиц, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, о нуждаемости в лекарственных средствах для лечения последствий несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, другие виды медицинской реабилитации)
Председатель врачебной комиссии:
_____________________
(подпись)
_____________________________
(расшифровка подписи)
Члены врачебной комиссии:
_____________________
(подпись)
_____________________________
(расшифровка подписи)
М.П.
_____________________
(подпись)
_____________________________
(расшифровка подписи)
_____________________
(подпись)
_____________________________
(расшифровка подпис

Добавить комментарий